산정특례 제도는 특정 중증 질환을 앓고 있는 환자의 의료비를 줄여 경제적 부담을 줄이기 위한 정책입니다. 산정 특례 제도는 진료비 본인 부담이 높은 암 등 중증 질환자와 희귀 질환자, 중증 난치 질환자에 대하여 본인 부담률을 경감합니다. 높은 병원비로 치료 받고 있다면 병원비 절감을 위해 반드시 확인해 보시기 바랍니다.
산정특례 목적
산정 특례의 주요 목적은 심각한 질병으로 인해 막대한 의료 비용을 부담하고 있는 환자들의 재정적 부담을 완화하는 것입니다.
산정 특례 혜택
산정 특례에서는 의료비의 개인부담액이 감액됩니다. 구체적인 감소율은 질병 및 치료에 따라 달라질 수 있습니다.
지원대상자
산정 특례는 일반적으로 암, 희귀질환, 중증 치매, 결핵, 중증 화상, 뇌혈관 질환, 심장 질환 등 중증 질환을 앓고 있는 개인이 이용할 수 있습니다.
1. 희귀질환자
요양급여비용총액의 100분의 10을 본인이 일부 부담.
환자가 5년간 희귀 질환으로 진료를 받은 경우.
상세불명희귀질환은 질환 등록일로 부터 1년동안 진료를 받은 경우
희귀질환&극희귀질환&기타염색체이상질환 산정 특례 등록기준 및 필수검사항목
2. 중증질환자
외래 또는 입원진료시 요양급여비 총액의 백분의 5만 본인이 일부부담합니다.
3. 중증치매
요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담 .
중증난치질환, 중증치매 산정 특례 등록기준 및 필수검사항목
4. 중증난치질환
요양급여비용총액의 100분의 10을 본인이 일부 부담.
환자가 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우.
5. 본인부담면제 결핵
1) 대상
겨핵환자 중 결핵치료 중인자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진 받아 공단에 산정 특례로 등록한 사람
2) 적용기간
산정특례 종료일까지
특정기호 : V000
6. 잠복결핵감염
1) 대상
잠복결핵감염자이면서 산정특례대상으로 등록한 자
2) 적용기간
산정 특례시작일부터 1년동안 해당 상병으로 진료를 받은 경우.
등록기간 이 종료된 후 담당의료진 의학적 판으로 등록기간을 6개월 연장 가능 함.
특정기호 : V010
등록신청 방법
환자는 적절한 의료기관을 통해 산정 특례를 신청할 수 있으며, 구체적인 의학적 상태 및 관련 기준에 따라 자격이 결정됩니다.
병원에 비치되어 있는 ‘건강보험 산정 특례 등록 신청서’ 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관에 등록 신청
결핵의 경우 질병관리청에 결핵환자신고보고를 진행해야 하며 결핵을 치료하는 모든 요양기관에서 산정 특례 등록 신청 필요
건강보험(희귀,중증난치,중증치매)산정 특례 등록 신청서
심장질환 및 뇌혈관질환, 중증외상의 경우 : 별도의 등록 절차 없이 병원측의 요양급여비 청구만으로 혜택 가능
중증화상 산정 특례를 등록한 이력이 있는 경우 건강보험공단 지사에 신청(요양기관 대행신청 불가)
신청 구비서류
건강보험 산정 특례 등록 신청서 1부 (담당의사가 발행)
중증치매 사전 승인 신청
- 중증치매 산정 특례 (V810 ) 등록 시 5년간 적용.
- 연간 60일(최대 120일) 한하여 사용일수 관리.
- 산정 특례 적용일자에 해당하는 기간별로 사전승인신청 필요.
- 60일 기본 사용후 요양병원을 제외한 병원급 이상의 의료기관에서는 신경과 또는 정신과 전문의 진단이 있을 경우 60일 추가 인정.
- 사전승인은 진료 건별 신청하여야 함.
- 기본 60일: 「중증치매 산정 특례 사전승인(변경) 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사에 직접 제출 또는 요양기관정보마당 (전산) 신청 가능.
- 연장 60일:「중증치매 산정 특례 사전승인(변경) 신청서」와 의사소견서를 작성하여 건강보험공단 지사에 직접 신청(전산 신청 불가).
이상으로 산정특례 대상자 와 적용 기간 및 신청하는 방법에 대해 알아보았습니다. 높은 병원비가 걱정이신분들에게 도움이 되셨기를 바랍니다. 감사합니다.
