의료비는 가계에 상당한 재정적 부담이 될 수 있습니다. 이를 완화하기 위해 국민 건강 보험 제도로 본인부담 한도 조항이 포함되어 있습니다. 국민건강보험법에 명시된 본인부담 상한제에 대해 알아알아보겠습니다.
본인부담 상한제란?
본인부담금 상한제는 과도한 의료비로부터 보호하기 위해 제정된 국민건강보험법으로 환자가 보장받는 건강보험 서비스에 대해 연간 자기부담금 총액이 지정된 상한액을 초과하는 경우 국민건강보험공단이 개입하여 초과 금액을 지불하도록 합니다.
소득분위별 보험료 구간표
본인부담 상한제 적용기준 분위
재정적 어려움 없이 필요한 의료 서비스를 계속 이용할 수 있도록 최대 본인부담금 상한선을 아래와 같이 정하였습니다.
본인부담 상한제 초과금 지급방식
1. 선지급 방식
2024년에는 동일 요양기관에서 환자 본인부담금 총액이 808만원(2023년 780만원)을 초과할 경우 최대 808만원까지만 환자가 부담하고, 의료기관은 초과 금액을 국민건강보험공단에 청구합니다.
제외사항: 2020년 1월 1일부터 요양병원에는 선지급 혜택이 적용되지 않습니다.
2. 후불지급 방식
1년 이내에 여러 병의원(약국 포함)에서 환자의 본인부담금이 발생한 경우에 사용됩니다. 이들 비용이 보험료 수준에 따른 최대 본인부담액을 초과하는 경우, 국민건강보험공단은 초과 금액을 다음 해 8월 말경에 환급합니다.
누적: 일년 내내 발생한 본인부담금을 합산합니다.
평가: 다음 해 8월 말에 국민건강보험공단에서 총액이 환자 본인 부담 한도를 초과하는지 여부를 평가합니다.
환급: 공단에서는 한도를 초과하는 금액을 환자에게 상환합니다.
3. 본인부담금 환불 금액 계산방법
기간 : 2023년 1월 1일~2023년 12월 31일
치료비 : A병원 400만원 / B병원100만원 / C약국 50만원 = 총 본인부담금: 550만원
보험료 분위 : 가입자 보험료 수준이 하위10% 해당일 경우 1분위. 1분위 (요양병원 입원: 120일 이내) 의 2023년 본인부담한도는 87만원입니다.
금액 계산: 총 본인부담금 550만원 – 87만원 = 463만원
최대 본인부담금의 사후 환급금액은 463만원입니다.
건강보험 공단 환급금 조회 및 신청
건강보험 공단에 접속하여 본인인증 로그인 하신 후 아래의 순서대로 조회와 신청이 가능합니다.
국민건강보험 > 민원여기요 > 개인민원 > 환급금(지원금) 조회/신청
환급금 신청 방법
먼저 적격자는 국민건강보험공단(NHIC)으로부터 지급 신청서를 받게 됩니다. 진료를 받은 분의 개인정보와 지급받을 계좌정보를 입력하여 준비하여 아래의 방법중 편리한 방법을 선택하여 접수하면 됩니다.
- 직접: 가장 가까운 NHIC 지점을 방문하여 신청
- 전화: 국민건강보험(1577-1000)에 전화하여 신청
- 인터넷: 정부 24, 국민건강보험 홈페이지, 건강보험 모바일 앱을 통해 양식을 제출하여 신청
- 팩스: 작성된 양식을 지정된 NHIC 팩스 번호로 발송
- 우편: 작성된 양식을 제공된 NHIC 주소로 우편으로 보내 신청
원칙적으로 환자(치료를 받은 본인) 신청하여야 하나 부득이한 사유로 대리인을 통해 신청하는 경우, 대리인의 권한을 확인하기 위한 추가 서류가 필요합니다.
지금까지 의료비를 환급받는 본인부담 상한제에 대해 알아보았습니다. 본인이 의료비로 초과한 금액이 있다면 꼭 다음해 8월에 환급 받으시기 바랍니다.
